Sindrome da conflitto

L’impingement della caviglia, o sindrome da conflitto, è una condizione dolorosa determinata dal contatto anomalo tra strutture ossee o tessuti molli all’interno dell’articolazione tibio-astragalica, con conseguente limitazione del movimento e insorgenza di dolore. Le cause possono essere multiple e comprendono la presenza di esostosi (osteofiti), ossa accessorie (ad esempio l’os trigonum), processi fibrotici post-traumatici, lesioni osteocondrali e altre alterazioni strutturali.

L’articolazione tibio-astragalica è una diartrosi che mette in rapporto la porzione distale di tibia e perone con il domo dell’astragalo. I movimenti principali consentiti da questa articolazione avvengono sul piano sagittale e consistono nella flessione dorsale e nella flessione plantare del piede. Sebbene questi siano i movimenti predominanti, l’azione dei legamenti conferisce anche minime escursioni su altri piani. Il range fisiologico di movimento comprende circa 20° di flessione dorsale e 50° di flessione plantare; durante la deambulazione, tuttavia, l’escursione effettivamente utilizzata risulta inferiore, soprattutto per quanto riguarda la flessione plantare.

Dal punto di vista anatomico

Dal punto di vista anatomico, l’impingement della caviglia può interessare varie sedi. Tuttavia, in relazione alla biomeccanica articolare, le localizzazioni più frequentemente coinvolte sono quella anteriore e quella posteriore, con una prevalenza di quest’ultima. A livello posteriore, infatti, la presenza di prominenze ossee può determinare conflitti articolari durante l’escursione. Tali prominenze sono costituite dai due tubercoli dell’astragalo (postero-mediale e postero-laterale), i quali, oltre a fornire inserzione a diversi legamenti, delimitano il solco in cui decorre il tendine del flessore lungo dell’alluce, rivestito da una guaina cartilaginea.

Più in dettaglio

Il tubercolo postero-mediale è in continuità con la faccetta articolare mediale per il calcagno e rappresenta il punto di inserzione del legamento astragalo-calcaneare mediale e delle porzioni profonda e superficiale del legamento deltoideo (componente astragalo-tibiale). In alcuni casi, il tubercolo può risultare ipertrofico; raramente, la sua estensione inferiore può determinare una condizione di coalizione tarsale, ovvero una fusione anomala, ossea o fibrosa, tra astragalo e calcagno.

Il tubercolo postero-laterale, più voluminoso rispetto a quello mediale, presenta anch’esso una faccetta articolare inferiore per il calcagno. Le sue dimensioni e morfologia possono variare significativamente da individuo a individuo, costituendo vere e proprie varianti anatomiche. Quando la dimensione è maggiore il tubercolo diventa un vero e proprio processo che prende il nome di processo trigonale o processo di Stieda. In alcuni casi, circa il 10 % della popolazione (in realtà sono stati compiuti vari studi per determinare la percentuale di frequenza ma i risultati sono molto discordanti tra loro e questa è solo una stima), può essere presente un ossicino, staccato dal processo, chiamato os trigonum. 

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Os trigonum

Un osso accessorio, l’os trigonum, può trovarsi in rapporto con il tubercolo postero-laterale dell’astragalo. Si tratta di un piccolo ossicino dotato di tre superfici: anteriore, inferiore e posteriore.

• La superficie anteriore si articola con il tubercolo postero-laterale oppure vi aderisce mediante tessuto fibroso, fibrocartilagineo o cartilagineo.

• La superficie inferiore stabilisce un rapporto articolare con il calcagno.

• La superficie posteriore, invece, non è articolare.

Le strutture capsulo-legamentose che si inseriscono sul tubercolo postero-laterale dell’astragalo estendono le proprie inserzioni anche sulla superficie dell’os trigonum.

L’Impingement posteriore di caviglia è caratterizzato da un dolore profondo, in sede posteriore, durante la flessione plantare dell’articolazione tibio-tarsica. Il dolore è descritto come consistente, sordo, irradiante e rimane difficile individuarne la posizione precisa. 

La genesi di questa sindrome dolorosa è spesso da ricondurre a microtraumi o traumi ripetuti — come distorsioni o una prolungata sollecitazione pressoria sulla capsula articolare (anteriore o posteriore) — i quali esitano in fibrosi o nella comparsa di osteofiti.

L’insorgenza dei sintomi è frequentemente correlata alla pratica di attività sportive che richiedono una forte e ripetuta flessione plantare. Tra queste, la danza (soprattutto nella tecnica en-pointe), il calcio e il salto in lungo sono tra le più significative.

In tali contesti, anomalie anatomiche preesistenti ma asintomatiche, come la presenza di un Os Trigonum o di un Processo di Stieda, possono infiammarsi e diventare clinicamente evidenti. Proprio in virtù della loro natura spesso asintomatica, la stima epidemiologica di tali anomalie (ad esempio, la frequenza dell’Os Trigonum nella popolazione) risulta particolarmente complessa.

Come si fa una diagnosi di impingement di caviglia

I sintomi tipici includono dolore localizzato (anteriore o posteriore) durante movimenti estremi (dorsiflessione o flessione plantare), associato a limitazione funzionale.

Sebbene esistono dei test che consistono nel replicare il movimento doloroso sia in dorsiflessione, per quello anteriore che in plantarflessione per l’impingement posteriore, essi non sono validati scientificamente. Durante l’esame obiettivo, si ricerca:

• Dolore palpatorio (anteriore o posteriore);
• Restrizione del range di movimento;
• Possibile tenerezza sui tendini o presenza di sinovite, versamento o edema;

Imaging fondamentale:

Risonanza magnetica (MRI): identifica anomalie ossee e dei tessuti molli, sinoviti, lesioni condrali.

Radiografie: utili per evidenziare osteofiti o la presenza di os trigonum; la TC è impiegata per il dettaglio morfologico.

Ecografia: valida per lesioni fibrose, sinovite e per guidare iniezioni.

Trattamenti:

Trattamento conservativo

Riposo, fisioterapia, modifiche dell’attività, ortesi plantari, ghiaccio e FANS nei casi acuti.

Iniezioni di corticosteroidi guidate da ecografia: potenzialmente sia diagnostiche che terapeutiche.

Trattamento chirurgico

Indicazioni: sintomi persistenti che influenzano la vita quotidiana o sportiva non rispondenti a terapie conservative.

Trattamenti Chirurgici per l’Impingement della Caviglia

Impingement Anteriore 

Il trattamento standard è prevalentemente artroscopico, una tecnica mini-invasiva.

Intervento	Risultati e Tassi di Successo	Dati di Efficacia (AOFAS e Complicanze)
Artroscopia	Alto tasso di soddisfazione del paziente, stimato tra il 74% e il 100%.	I punteggi AOFAS (American Orthopaedic Foot and Ankle Society) migliorano significativamente, passando da 34–75 (pre-operatorio) a 83,5–92 (post-operatorio).
Obiettivo	Rimozione di osteofiti, tessuto fibroso e sinovite (infiammazione della membrana sinoviale).	Il tasso di complicanze è basso (≈4,6%), con complicanze maggiori che si attestano attorno all’≈1,1%.

Impingement Posteriore 

L’approccio chirurgico mira alla rimozione delle strutture che creano il conflitto.

Intervento	Risultati e Tassi di Successo	Approcci e Vantaggi
Resezione	Esiti favorevoli: si riscontrano risultati buoni o eccellenti nel 67%–100% dei casi trattati.	La procedura consiste nella rimozione dell’Os Trigonum(se presente) e/o dei tessuti molli infiammati.
Tecniche		Può essere eseguita tramite approccio mediale, laterale o, sempre più spesso, in via artroscopica/endoscopica.

 Vantaggi dell’Approccio Endoscopico

L’approccio endoscopico (artroscopico) è particolarmente vantaggioso, dimostrando:

• Ritorno allo sport più rapido (≈11,3 settimane vs 16),
•  Meno complicanze (7,2% vs 15,9%).

🔎 Evidenze Scientifiche (Review Sistematica 2025)

Una review sistematica del 2025, che ha analizzato 37 studi, ha confermato un miglioramento significativo delle funzioni e del dolore dopo l’intervento chirurgico per tutte le tipologie di impingement.

In particolare:

• L’impingement posteriore (soprattutto quello dovuto all’Os Trigonum) ha mostrato i risultati più favorevoli.
• In quasi tutti gli studi, i punteggi AOFAS post-operatori sono risultati superiori a 80.
• Il dolore (VAS) è migliorato in tutti i casi analizzati.
• Il ritorno allo sport è stato conseguito da ≥70% dei pazienti studiati.